ใบสมัครเข้ารับการอบรมวิปัสสนากรรมฐาน

ท่านต้องการเข้ารับการอบรมในหลักสูตรจำนวนวัน

เริ่มวันที่

ถึงวันที่

ประเภทของผู้สมัคร

 ศิษย์เก่า ศิษย์ใหม่ ธรรมบริกร

เฉพาะศิษย์เก่าไม่เต็มเวลา

เริ่มวันที่

เวลา
น.

กลับวันที่

เวลา น.

(กรุณา อ่านระเบียบการอย่างละเอียด ก่อนที่ท่านจะกรอกใบสมัคร และกรุณากรอกให้ชัดเจน)

ข้าพเจ้า
 นาย นาง นางสาว

ชื่อ
นามสกุล

เกิดวันที่
เดือน
พ.ศ.

อายุ ปี
เชื้อชาติ

อาชีพ

จบการศึกษาระดับ

จากสถาบันการศึกษา

สถานภาพสมรส
 โสด สมรส

ท่านเคยมีปัญหาด้านสุขภาพ คือ การเจ็บป่วยทางร่างกาย (เช่น โรคเบาหวาน, โรคหัวใจ ฯลฯ) โรคติดต่อ (เช่น วัณโรค ไวรัสตับอักเสบ, เอดส์) และโรคทางด้านจิตใจ (เช่น โรคจิต, โรคประสาท ฯลฯ) หรือไม่

 เคย ไม่เคย

หากเคย กรุณาระบุให้ชัดเจน

และปัจจุบันเป็นอย่างไรบ้าง

ท่านเคยเสพสิ่งเสพติด เช่น บุหรี่ สุรา ฯลฯ หรือยากล่อมประสาทใดๆ มาก่อนหรือไม่

 เคย ไม่เคย

หากเคย กรุณาระบุชนิดสิ่งเสพติด

และปัจจุบันยังเสพอยู่หรือไม่
 ใช่ ไม่

ปริมาณที่เสพต่อวัน

ท่านเคยปฏิบัติกรรมฐานแนวทางอื่นๆ หรือฝึกโยเร เรกิ พลังจักรวาล และการปฏิบัติด้วยพลังจิตอื่นๆ มาบ้างหรือไม่

 เคย ไม่เคย

หากเคย โปรดให้รายละเอียด

เฉพาะศิษย์เก่า กรุณากรอกรายละเอียดให้สมบูรณ์

เข้ารับการฝึกปฏิบัติครั้งแรกเมื่อ
ที่

และเข้ารับการฝึกครั้งสุดท้ายเมื่อ ที่

รวมจำนวนครั้งที่เข้ารับการฝึกปฏิบัติในศูนย์นี้ ครั้ง

ในกรณีที่ศูนย์ยังขาดแคลนผู้ให้บริการ ท่านยินดีที่จะเป็นธรรมบริกรหรือไม่
 ใช่ ไม่

ความสามารถในการใช้ภาษาไทยของท่านอยู่ในระดับ
 ดีมาก ดี พอใช้ เล็กน้อย

ท่านเข้าใจภาษาอังกฤษหรือไม่
 เข้าใจ ไม่เข้าใจ

ความสามารถในการใช้ภาษาอังกฤษของท่านอยู่ในระดับ
 ดีมาก ดี พอใช้ เล็กน้อย

ท่านมีเพื่อนหรือคนในครอบครัวเข้าร่วมในการอบรมครั้งนี้ด้วยหรือไม่
 มี ไม่มี

ถ้ามี กรุณาให้รายละเอียด ชื่อและความสัมพันธ์

กรุณาแจ้งชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของญาติหรือมิตรของท่านที่จะสามารถติดต่อได้สะดวก ในกรณีที่มีการเจ็บป่วยฉุกเฉินระหว่างการฝึกอบรม

ชื่อ

เบอร์โทร

ที่อยู่ที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ
 บ้าน ที่ทำงาน

เลขที่

หมู่ที่

ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

E-mail

สำหรับผู้สมัครใหม่

ใครเป็นผู้แนะนำให้ท่านเข้ารับการอบรมครั้งนี้

 ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจกติกา ข้อบังคับกฎระเบียบและตารางเวลาปฏิบัติของหลักสูตรการอบรมครั้งนี้เป็นอย่าง ดีแล้วและขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามทุกประการตลอดระยะเวลาการ อบรมครั้งนี้ และจะอยู่ปฏิบัติจนจบหลักสูตร ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามาเข้าปฏิบัติที่ศูนย์ฯ ด้วยความสมัครใจของข้าพเจ้าเอง ในกรณีที่ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย อันมีสาเหตุมาจากตัวข้าพเจ้าเอง ข้าพเจ้าสัญญาว่าจะไม่เอาผิดและ/หรือ เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ กับศูนย์ฯ

ลงชื่อ

ติดต่อสอบถามรายละเอียดได้ที่ (เวลาราชการ) วัดถ้ำดอยโตน (ศูนย์ปฏิบัติธรรม)
โทรศัพท์ / โทรสาร: 053 268 511
เว็บไซต์ : www.vimuttidhamma.org
สำหรับผู้ที่จะแนะนำผู้สมัครใหม่ กรุณาให้ใบสมัครพร้อมทั้ง กฎระเบียบในการเข้าปฏิบัติด้วย ทั้งนี้ เพื่อเป็นการยืนยันความพร้อมในการเข้ารับการอบรม หรือติดต่อสอบถาม วัดถ้ำดอยโตน (ศูนย์ปฏิบัติธรรม)

** ในกรณีที่ท่านสมัครล่วงหน้าเป็นเวลานาน แล้วไม่ได้รับการตอบรับก่อนเปิดการอบรม 1 เดือน กรุณาติดต่อวัดถ้ำดอยโตน (ศูนย์ปฏิบัติธรรม) **